HSA
¿ QUÉ ES UNA HSA O HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA ?
Una hemorragia subaracnoidea es un tipo de ictus poco frecuente (entre el 2-5% de los casos) pero es el que asocia mayor mortalidad y dependencia en el adulto. Se trata de una hemorragia cerebral en la que la sangre se localiza dentro del espacio subaracnoideo. La causa más frecuente es de origen traumático.
Dentro de las HSA no traumáticas, la más frecuente e importante es la que se produce por rotura de un aneurisma cerebral (85% de los casos).
Un aneurisma es una dilatación focal redondeada en la pared de una arteria (figura 1).
Figura 1. Ejemplo de aneurismaEn estudios autópsicos y radiológicos se ha estimado que la prevalencia de aneurismas incidentales no rotos en la población general es alrededor de un 2-5%.
CAUSAS
Aunque la causa más frecuente se produce por rotura de aneurisma cerebral, existen otras causas posibles aunque menos frecuentes :;
- Rotura de una malformación arteriovenosa (MAV)
- Trastorno hemorrágico pre-existente
- Uso de anticoagulantes
EPIDEMIOLOGÍA
La hemorragia subaracnoidea asocia una mortalidad del 60% dentro de los seis primeros meses tras el evento hemorrágico.
La incidencia de casos aumenta en pacientes a partir de los 50 años, siendo la proporción de mujeres ligeramente superior y sin diferencias respecto al día de la semana, el mes o la estación del año. Aproximadamente el 12% de los pacientes mueren antes de llegar a la atención médica.
Un aneurisma roto debe ser tratado. Alrededor de un tercio de los pacientes que se recuperan de la hemorragia inicial mueren debido a la hemorragia recurrente dentro de los seis meses posteriores a la HSA. El riesgo acumulado de resangrado en pacientes no tratados a los seis meses después de la HSA es del 50%.
El resultado clínico final depende de la gravedad del sangrado inicial así como de la edad, siendo la evolución peor en pacientes mayores de 80 años.
FACTORES DE RIESGO
Los principales factores de riesgo vascular modificables :
- hipertensión arterial (HTA)
- tabaquismo
- alcoholismo
- otras sustancias tóxicas como la cocaína y las metaanfetaminas.
La corrección de estos factores de riesgo modificables es fundamental para toda la población, especialmente en los pacientes con HSA.
Los principales factores de riesgo vascular no modificables son:
- Tener ya un antecedente familiar de primer grado con una HSA aneurismática (ejemplo padre,madre, hermano), que multiplica hasta cuatro veces la incidencia.
- Igualmente las enfermedades del tejido conjuntivo constituye un factor de riesgo no modificable: tenemos como ejemplo poliquistosis renal, síndrome de Ehlers-Danlos tipo IV, telangiectasia hemorrágica hereditaria, seudoxantoma elástico, neoplasia endocrina múltiple tipo 1 y neurofibromatosis tipo 1.
SÍNTOMAS
El síntoma principal es un dolor de cabeza intenso que comienza de forma brusca y que alcanza su mayor intensidad en segundos o minutos. Se denomina cefalea en trueno y muchas personas con frecuencia lo describen como "el peor dolor de cabeza experimentado" y diferente a cualquier otro tipo de dolor de cabeza.
Otros síntomas:
- Disminución del estado de conciencia y de agudeza mental
- Molestia en los ojos con la luz brillante (fotofobia)
- Cambios en el estado de ánimo y de la personalidad, incluyendo confusión e irritabilidad
- Náuseas y vómitos
- Entumecimiento o pérdida de fuerza en una mitad del cuerpo
- Convulsiones
- Rigidez nucal
- Problemas de visión, entre ellos visión doble, puntos ciegos o pérdida temporal de la visión en un ojo
TRATAMIENTOS
El tratamiento se centra en estabilizar el estado del paciente, controlando las complicaciones asociadas a la HSA.
Igualmente, en el caso de rotura de un aneurrisma intracraneal, el objetivo inicial es evitar que se produzca un resangrado cerebral.
Para ello en la fase aguda se dispone de dos opciones terapéuticas:
1.
· Neurocirugía.
El cirujano hace una incisión en el cuero cabelludo y localiza el aneurisma cerebral. Se coloca un clip metálico en el aneurisma para evitar que la sangre fluya hasta él.
https://www.drugs.com/cg_esp/aneurisma-cerebral-sin-ruptura.html
2.
· Embolización endovascular.
El neurointervencionista inserta un catéter dentro de una arteria a través de una pequeña incisión en la piel y lo lleva hasta el cerebro. Unas espirales extraíbles de platino se guían a través del catéter y se colocan en el aneurisma. Las espirales llenan el aneurisma, lo que reduce el flujo sanguíneo hacia el interior del saco del aneurisma, cerrándolo e impidiendo que vuelva a romperse.
https://www.acsneuro.com/brain-surgeries/aneurysm-clipping-coiling
SECUELAS
La supervivencia tras la hemorragia subaracnoidea aneurismática ha mejorado un 17% en las últimas tres décadas. Sin embargo, la mayoría de los supervivientes a la HSA son de edad jóven y activa laboralmente. Las estimaciones de la independencia funcional (capacidad del paciente para valerse por sí mismo) tras una HSA aneurismática varía entre el 36-55% en las evaluaciones realizadas dentro del primer año tras la rotura del aneurisma.
El estado clínico al ingreso es uno de los predictores más importantes en la evolución del paciente. Sin embargo, uno de cada cinco pacientes se encuentran en estado comatoso al ingreso y se recuperan sin déficits cognitivos o físicos significativos. Además, los pacientes que no tienen respuestas motoras o verbales al ingreso, tienen un 5% de probabilidades de recuperarse sin déficits. Incluso los pacientes que permanecen en estado de coma durante los primeros días o semanas tras el tratamiento de un aneurisma cerebral roto se pueden recuperar con una vida independiente tras semanas o meses.
Entre los déficits que pueden aparecer tras una HSA encontramos :
- las dificultades motrices (falta de fuerza en los músculos e incapacidad de andar)
- sensitivas (dificultad para notar el tacto en alguna parte del cuerpo),
- cognitivas (problemas en el habla o en la memoria)
- emocionales tras la experiencia vivida que van a incidir en la recuperación del paciente.
La capacidad de cubrir las actividades básicas de la vida diaria, no es lo único que debemos tomar en cuenta tras la HSA, pues podemos encontrarnos a pacientes independientes funcionalmente, pero con alteraciones cognitivas o conductuales que le impiden recuperar su vida previa al evento.
Las alteraciones del ánimo son comunes tras la HSA, presentándose hasta en el 50% de los pacientes.
El estrés postraumático ocurre en 1 de cada 3 pacientes que han sufrido esta patología y suele tener relación con el miedo a una nueva hemorragia cerebral.
Los trastornos del sueño como el insomnio aparecen en un tercio de los pacientes con hemorragia subaracnoidea.
La fatiga o el cansancio acontece en el 31% de los pacientes que han sufrido la rotura de un aneurisma cerebral.
En cuanto a la actividad profesional, dado que la incidencia máxima de la HSA se encuentra a los 50 años, nos encontramos con un grupo de pacientes con responsabilidades económicas y familiares que cubrir tras el evento. Hasta el 40% de los pacientes que han sufrido una HSA no son capaces de volver a su trabajo previo, y sólo entre el 6-17% de los pacientes son capaces de recuperar su ocupación previa. Algunos pacientes regresan a trabajos con menos responsabilidad y, a menudo, los pacientes deben trabajar menos horas como resultado de la fatiga y las dificultades cognitivas.
Todas estas alteraciones van a impactar negativamente en la calidad de vida del paciente y su entorno. El 7% de los pacientes con HSA manifiestan que la causa de su divorcio está íntimamente relacionada con el evento.
Si bien la HSA aneurismática representa sólo el 5% de los ictus, su efecto en la sociedad es sustancial a causa de la edad temprana en la que se originan. En las últimas décadas del siglo XX, la proporción de años perdidos por HSA fue similar a los del ictus y hemorragia intracerebral.
En el coste total de la HSA a la sociedad habría que incluir los costes de fuera del hospital que incluyen la rehabilitación, cuidados primarios y servicios sociales.
Sobre el 25% de los pacientes con HSA continúan un programa de rehabilitación para pacientes ambulatorios, con una media de duración de cinco meses.
Por último, los gastos no relacionados con la salud también deben añadirse, incluyendo el cuidado no oficial y la pérdida de productividad derivados de la morbilidad y muerte prematura. Hasta 18 meses tras HSA, los cuidados continuos para los familiares en los ámbitos de sueño y descanso, comportamiento emocional y tiempo libre suponen un gasto extra. Por otra parte, más de la mitad de las parejas que tenían un trabajo antes de la HSA de su cónyuge, trabajan menos o nada tras el evento.
Los déficits cognitivos sutiles y del mundo real que acompañan a la HSA aneurismática, a menudo pasan desapercibidos para las escalas neurológicas habituales.
En consecuencia, los pacientes que han tenido una “buena recuperación” continúan experimentando deficiencias en la memoria, la función ejecutiva y el lenguaje muchos años después de la HSA. A menudo, estos pacientes no pueden volver a trabajar y su calidad de vida se reduce. Al aumentar la conciencia clínica sobre las deficiencias residuales en la cognición y el funcionamiento cotidiano, esperamos que los médicos, los investigadores y las instituciones avancen hacia el desarrollo de estrategias de rehabilitación integrales que aborden estos síntomas sutiles pero debilitantes.
BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA
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- Rinkel GJ, Algra A. Long-term outcomes of patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol. 2011;10:349-56
TEXTOS ELABORADOS POR EL DEPARTAMENTO DE NEURORRADIOLOGÍA DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO DE SEVILLA